"Приложение 3
к Административному регламенту
Образец
В КУ ВО "Центр социальных выплат"
от ___________________________________
(фамилия, имя, отчество, паспортные
данные,
______________________________________
реквизиты документа, подтверждающего
полномочия
______________________________________
представителя заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ ТРАНСПОРТНЫХ
РАСХОДОВ БЕРЕМЕННЫМ ЖЕНЩИНАМ, НАПРАВЛЯЕМЫМ
ДЛЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ, ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ,
КОНСУЛЬТАЦИИ, ЛЕЧЕНИЯ И РОДОВ
В МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ
Прошу назначить ______________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество доверителя)
__________________________________________________________________________,
родившейся _______________________________________________________________,
(день, месяц и год рождения)
проживающей(ему) по адресу: ______________________________________________,
(указывается адрес фактического проживания)
сведения о регистрации по месту жительства: _______________________________
(указываются на основании
записи
___________________________________________________________________________
в паспорте доверителя или в ином документе, подтверждающем регистрацию по