Герб Республики Коми
Министерство природных ресурсов
и охраны окружающей среды Республики Коми
_________________________________________________
(полное наименование органа регионального
государственного контроля (надзора)
Государственное бюджетное учреждение Республики Коми
"Республиканский центр по обеспечению функционирования особо
охраняемых природных территорий и природопользования"
________________________ "__" __________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
________________________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ N ___________
органом государственного контроля (надзора) юридического лица,
индивидуального предпринимателя
В период ______________________ по адресу: ____________________________
___________________________________________________________________________
(место проведения проверки)
на основании приказа ________________ от "__" "________" 20__ г. N ________
была проведена ______________________________________ проверка в отношении:
(плановая или внеплановая, документарная или выездная)
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том
числе фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае,
если имеется) отчество индивидуального предпринимателя,
адрес, тел., факс, e-mail,
___________________________________________________________________________
банковские реквизиты, ИНН, идентификационные коды,
___________________________________________________________________________