Герб Республики Коми
Министерство природных ресурсов
и охраны окружающей среды Республики Коми
________________________________________________
(полное наименование органа регионального
государственного контроля (надзора)
Государственное бюджетное учреждение Республики Коми
"Республиканский центр по обеспечению функционирования особо
охраняемых природных территорий и природопользования"
________________________ "__" __________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
________________________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ N ____________
органом государственного контроля (надзора) гражданина
В период __________________________ по адресу: ________________________
___________________________________________________________________________
(место проведения проверки)
на основании приказа ____________________ от "__" "________" 20__ г. N ____
была проведена _______________________________________ проверка в отношении
(внеплановая документарная или выездная)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество гражданина, адрес
проживания (регистрации), тел., e-mail,
___________________________________________________________________________
дата рождения, паспортные данные (в случае предъявления паспорта),
наименование объекта проверки, адрес осуществления хозяйственной
или иной деятельности гражданина)
Дата и время проведения проверки:
"__" _________ 20__ г. с _____ час. _____ мин. до _____ час. _____ мин.