Начальнику отдела по делам ГОЧС
управления специального обеспечения
администрации города Иркутска
от народного дружинника
___________________________________
(Ф.И.О. полностью)
число, месяц, год рождения: _______
___________________________________
место жительства: _________________
___________________________________
(месту регистрации)
паспорт: серия ______ N ___________
выдан _____________________________
___________________________________
(кем и когда)
телефон: __________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу застраховать меня от несчастных случаев на период участия в
мероприятиях по охране общественного порядка на условиях, определенных
действующим законодательством Российской Федерации, правилами страхования,
Положением об организации страхования народных дружинников в городе
Иркутске, договором страхования.
________________ ______________________________
(дата) (личная подпись)
Начальник управления
специального обеспечения
администрации города Иркутска
Б.В.КУРЧИНСКИЙ