ОРГАН ОПЕКИ И ПОПЕЧИТЕЛЬСТВА ОПЕКУН (ПОПЕЧИТЕЛЬ)
Наименование органа опеки и Ф.И.О.
попечительства (ТУСЗН) ____________________________________
адрес регистрации __________________
юридический адрес ____________________________________
банковские реквизиты адрес места жительства _____________
Начальник управления (ТУСЗН) ____________________________________
данные паспорта ____________________
_____________/____________________ ____________________________________
подпись Ф.И.О. ____________________________________
м.п. (серия, номер, дата и место выдачи)
банковский счет ____________________
____________________________________
_______________/____________________
подпись Ф.И.О.