В территориальное управление
социальной защиты населения
____________________________________
(города, района)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении выплаты единовременного пособия, ежемесячного
пособия на содержание детей-сирот, детей, оставшихся
без попечения родителей, воспитывающихся в семьях граждан,
выплаты вознаграждения опекунам (попечителям), приемным
родителям, патронатным воспитателям
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Статус ____________________________________________________________________
(опекун (попечитель), приемный родитель, патронатный воспитатель,
усыновитель)
Адрес регистрации по месту жительства: ____________________________________
(населенный пункт, ул., номер дома, квартира)
___________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания: ____________________________________________
(населенный пункт, ул., номер дома, квартира)
___________________________________________________________________________
Телефон: __________________ Электронный адрес _____________________________
ФИО ребенка, дата рождения ________________________________________________
(ФИО ребенка, принятого на воспитание, дата его рождения)
Реквизиты приказа об установлении опеки (попечительства), решения суда об
усыновлении, вступившего в законную силу: _________________________________
Прошу назначить (нужное отметить галочкой "V"):
___________________________________________________________________________
┌══‰