Недействующий

О внесении изменения в распоряжение от 30.11.2012 N 17-р



Приложение 3
к Регламенту


                                           В ______________________________

                                             (наименование территориального

                                           ________________________________

                                            управления (отдела) социальной

                                           ________________________________

                                                   защиты населения)

                                              от __________________________

                                              _____________________________

                                                         (Ф.И.О.)


                           Заявление гражданина,

    выразившего желание получить заключение о возможности быть опекуном

     (попечителем) совершеннолетнего недееспособного или не полностью

                         дееспособного гражданина


    Я, ___________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

    Статус (указывается,  если  заявитель  является  близким  родственником

гражданина) _______________________________________________________________

      (мать, отец, бабушка, дедушка, брат, сестра, сын, дочь, внук, внучка)


    Наименование документа, удостоверяющего личность ______________________

    Место жительства ______________________________________________________


    Прошу  выдать  мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

совершеннолетнего    недееспособного   или   не   полностью   дееспособного

гражданина.


    Материальные   возможности,  жилищные  условия,  состояние  здоровья  и

характер  работы  позволяют мне взять совершеннолетнего недееспособного или

не полностью дееспособного гражданина под опеку (попечительство).

    Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _________________________

___________________________________________________________________________

      (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков