В ______________________________
(наименование территориального
________________________________
управления (отдела) социальной
________________________________
защиты населения)
от __________________________
_____________________________
(Ф.И.О.)
Заявление гражданина,
выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего
недееспособного и не полностью дееспособного гражданина
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
Статус (указывается, если заявитель является близким родственником
гражданина) _______________________________________________________________
(мать, отец, бабушка, дедушка, брат, сестра, сын, дочь, внук, внучка)
Наименование документа, удостоверяющего личность ______________________
Место жительства ______________________________________________________
┌═‰
│ │ прошу передать мне под опеку (попечительство)
└═… _______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного
или не полностью дееспособного гражданина, число, месяц,
год его рождения)
┌═‰
│ │ прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе ____
└═… _______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или не