В ________________________________
(наименование территориального
___________________________________
управления (отдела управления) социальной
__________________________________
защиты населения)
Заявление
о выдаче разрешения на раздельное проживание попечителей
и их несовершеннолетних подопечных
Прошу выдать мне __________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
разрешение на раздельное проживание с моим попечителем (подопечным)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
в связи с _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.
/___________________/ /___________________/ /_____________________________/
(дата) (подпись) (расшифровка подписи, Ф.И.О.)
_________________________
Принял: /_________________/ /_____________/ /_____________________________/
(дата) (подпись) (расшифровка подписи, Ф.И.О.)
вх. N _________ от "_______" ________________________ 20____ года