Министру здравоохранения
Красноярского края
__________________________________
от _______________________________
__________________________________
(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии)
медицинского работника)
__________________________________
(должность, наименование
медицинской организации)
__________________________________
проживающего (ей) ________________
__________________________________
__________________________________
(адрес фактического проживания
с указанием района
и населенного пункта)
__________________________________
__________________________________
(адрес регистрации (в случае,
если не совпадает с адресом
фактического проживания)
Паспорт серия _______ N __________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
(когда и кем выдан)
Контактный телефон _______________