Форма
АКТ N ___
о предоставлении срочных социальных услуг
"___" ________ 20__ г.
(дата составления)
___________________________________________________________________________
(наименование организации)
далее именуемое "Поставщик", в лице директора _____________________________
(Ф.И.О. директора)
___________________________________________________________________________
действующего на основании Устава, оказал срочные социальные услуги
несовершеннолетнему, именуемому в дальнейшем "Получатель" _________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего)
паспорт (свидетельство о рождении): серия __________ N _____________ выдан
_____________________________ "____" _________________ г., проживающему по
адресу _______________________________________________________ за период с
"____" __________ 20__ г. по "____" __________ 20__ г.
N п/п | Наименование услуги | Дата предоставления |
Услуги предоставлены бесплатно.
"Поставщик" подтверждает, что срочные социальные услуги оказаны в
полном объеме.
"Поставщик" ______________ /_______________/ __________________/
должность подпись расшифровка подписи
М.П.
Зам. главы администрации области
Н.Е.Астафьева