Опросный лист заявителя (получателя) от "____" ________________ г.
Я,____________________________________________________________________,
согласен/не согласен сообщить следующие сведения, необходимые для
предоставления государственной услуги, с целью сообщения сведений об органе
(организации), в который должен быть подготовлен и направлен запрос, а
также иной информации, которая может быть использована для подготовки и
направления запроса:
1 | Сведения о заявителе (получателе) | |
1.1 | Фамилия | _______________________________________ |
1.2 | Имя | _______________________________________ |
1.3 | Отчество | _______________________________________ |
1.4 | Дата рождения | _______________________________________ |
2 | Место жительства заявителя (получателя) | |
2.1 | Область | _______________________________________ |
2.2 | Город (село, поселок) | _______________________________________ |
2.3 | Улица (переулок, проспект) | _______________________________________ |
2.4 | N дома | _______________________________________ |
2.5 | Корпус | _______________________________________ |
2.6 | N квартиры | _______________________________________ |
Подпись заявителя ______________________
Ф.И.О. должностного лица, проводившего опрос ______________________________
____________________________________________________ Подпись ______________