Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление социальных выплат на приобретение жилых помещений гражданам, признанным в установленном порядке вынужденными переселенцами, гражданам, пострадавшим вследствие радиационных аварий и катастроф, гражданам, выехавшим из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей" (с изменениями на 25 декабря 2020 года)

                   от "_____" ____________________г.

    Я,____________________________________________________________________,

согласен/не   согласен   сообщить   следующие   сведения,  необходимые  для

предоставления государственной услуги, с целью сообщения сведений об органе

(организации),  в  который  должен  быть  подготовлен и направлен запрос, а

также  иной  информации,  которая  может быть использована для подготовки и

направления запроса:

1.                      Сведения о заявителе (получателе)

1.1. Фамилия                _______________________________________________

1.2. Имя                    _______________________________________________

1.3. Отчество               _______________________________________________

1.4. Дата рождения          _______________________________________________

2.                   Место жительства заявителя (получателя)

2.1. Область                _______________________________________________

2.2. Город (село, поселок)  _______________________________________________

2.3. Улица (переулок, проспект) ___________________________________________

2.4. N дома                 _______________________________________________

2.5. Корпус                 _______________________________________________

2.6. N квартиры             _______________________________________________

Подпись заявителя ______________________

Ф.И.О. должностного лица, проводившего опрос ______________________________

_______________________________________________ Подпись ___________________