Форма
__________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа, осуществляющего
ведомственный контроль)
_________________________ "___" __________ 20___ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
_________________________
(время составления акта)
АКТ
проверки подведомственной организации
N _____
По адресу/адресам _________________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _____________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)
___________________________________________________________________________
была проведена ____________________________________________________________
(вид проверки: плановая выездная, плановая документарная,
___________________________________________________________________________
внеплановая выездная, внеплановая документарная)
проверка в отношении ______________________________________________________
(полное наименование подведомственной организации)
__________________________________________________________________________.
Дата и время проведения проверки:
"____" __________ 20___ г. с ____ час. _____ мин. до _____ час. ______ мин.
Продолжительность _________________________________________________________
"____" __________ 20___ г. с ____ час. _____ мин. до _____ час. ______ мин.
Общая продолжительность проверки
___________________________________________________________________________