Глава местной администрации Глава муниципального образования
___________________________ ________________________________
(Ф.И.О.) (Ф.И.О.)
___________________________ ________________________________
(адрес места жительства) (адрес)
Паспорт
серия ______ N ____________ ____________
(подпись)
___________________________
(кем выдан, дата выдачи)
______________ "___" ____________ 20__ г.
(подпись)
"___" ___________ 200___ г.
М.П.