Форма заявления о предоставлении социальной услуги "Предоставление социального обслуживания в стационарной форме"
_______________________________________________
_______________________________________________
(наименование поставщика социальных услуг),
_______________________________________________
в который предоставляется заявление)
от ___________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
гражданина, представителя)
__________________________, __________________,
(дата рождения гражданина) (СНИЛС гражданина)
______________________________________________,
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
_______________________________________________
_______________________________________________
(гражданство, сведения о месте проживания
(пребывания)
______________________________________________,
на территории Российской Федерации
______________________________________________,
(контактный телефон, e-mail (при наличии)
_______________________________________________
реквизиты документа подтверждающего полномочия
_______________________________________________
представителя, реквизиты документа,
подтверждающего
_______________________________________________
личность представителя, адрес места жительства
заявление