Приложение 1
к Порядку
осуществления ежемесячной
выплаты на каждого ребенка
до достижения им возраста 3 лет
гражданам, подвергшимся воздействию
радиации вследствие катастрофы
на Чернобыльской АЭС
в Департамент социальной защиты
населения, опеки и попечительства
Орловской области
___________________________________
(фамилия, имя, отчество (полностью)
заявителя (законного представителя)
___________________________________
___________________________________
(статус лица, обратившегося за
назначением ежемесячной выплаты:
мать, отец, лицо, их заменяющее)
___________________________________
___________________________________
(адрес регистрации)
___________________________________
(адрес фактического проживания)
___________________________________
(контактный телефон)
Заявление
о предоставлении ежемесячной выплаты
на каждого ребенка до достижения им возраста 3 лет
гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС
Прошу назначить мне ежемесячную выплату на ребенка (детей):
N | Фамилия, имя, отчество ребенка | Число, месяц и год рождения ребенка |
1. | ||
2. |