1. Регистрационный номер заявки (заполняется Департаментом) | ||||||
2. Дата и время получения заявки (заполняется Департаментом) | "___" _______________ 20___ года ______ ч. ______ мин. | |||||
3. Запрашиваемый размер субсидии | (указать сумму в рублях; сумма оформляется цифрами и прописью) | |||||
4. Полное наименование организации-заявителя | ||||||
(согласно свидетельству о гос. регистрации) | ||||||
5. Сокращенное наименование организации-заявителя | ||||||
(согласно свидетельству о гос. регистрации) | ||||||
6. Организационно-правовая форма | ||||||
(согласно свидетельству о гос. регистрации) | ||||||
7. Реквизиты: | ||||||
ИНН | ||||||
КПП | ||||||
ОГРН | ||||||
дата создания | ||||||
число | месяц | год | ||||
дата государственной регистрации | ||||||
число | месяц | год | ||||
ОКПО | ||||||
ОКВЭД | ||||||
(указать через "точку с запятой") | ||||||
8. Контактная информация: | ||||||
юридический адрес | ||||||
(с почтовым индексом) | ||||||
фактический (почтовый) адрес | ||||||
(с почтовым индексом) | ||||||
телефон/ факс | ||||||
(с кодом населенного пункта) | ||||||
электронная почта | ||||||
адрес сайта в сети "Интернет" | ||||||
адрес страниц в социальных сетях | ||||||
9. Банковские реквизиты: | ||||||
наименование учреждения банка | ||||||
ИНН/КПП банка | / | |||||
корреспондентский счет | ||||||
БИК | ||||||
расчетный счет | ||||||
10. Руководитель заявителя: | ||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||
должность руководителя | ||||||
(в полном соответствии с Уставом и выпиской из ЕГРЮЛ) | ||||||
городской телефон | ||||||
(с кодом населенного пункта) | ||||||
мобильный телефон | ||||||
электронная почта | ||||||
11. Главный бухгалтер (бухгалтер) заявителя: | ||||||
фамилия, имя, отчество | ||||||
городской телефон | ||||||
(с кодом населенного пункта) | ||||||
мобильный телефон | ||||||
электронная почта | ||||||
12. Учредители заявителя: | ||||||
физические лица | ||||||
(перечислить) | ||||||
юридические лица | ||||||
(перечислить) | ||||||
13. Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы: | ||||||
помещение | ||||||
оборудование | ||||||
периодические издания | ||||||
другое | ||||||
(указать, что именно) | ||||||
14. Основные виды деятельности заявителя (не более 3) | ||||||
виды деятельности | указать соответствующий пункт Устава заявителя | |||||
1) социальное обслуживание, социальная поддержка и защита граждан | ||||||
2) подготовка населения к преодолению последствий стихийных бедствий, экологических, техногенных или иных катастроф, к предотвращению несчастных случаев | ||||||
3) оказание помощи пострадавшим в результате стихийных бедствий, экологических, техногенных или иных катастроф, социальных, национальных, религиозных конфликтов, беженцам и вынужденным переселенцам | ||||||
4) охрана окружающей среды и защита животных | ||||||
5) охрана и в соответствии с установленными требованиями содержание объектов (в том числе зданий, сооружений) и территорий, имеющих историческое, культовое, культурное или природоохранное значение, и мест захоронений | ||||||
6) оказание юридической помощи на безвозмездной или на льготной основе гражданам и некоммерческим организациям и правовое просвещение населения, деятельность по защите прав и свобод человека и гражданина | ||||||
7) профилактика социально опасных форм поведения граждан | ||||||
8) благотворительная деятельность, а также деятельность в области содействия благотворительности и добровольчества | ||||||
9) деятельность в области образования, просвещения, науки, культуры, искусства, здравоохранения, профилактики и охраны здоровья граждан, пропаганды здорового образа жизни, улучшения морально-психологического состояния граждан, физической культуры и спорта и содействие указанной деятельности, а также содействие духовному развитию личности | ||||||
10) формирование в обществе нетерпимости к коррупционному поведению | ||||||
11) развитие межнационального сотрудничества, сохранение и защита самобытности, культуры, языков и традиций народов Российской Федерации | ||||||
12) деятельность в сфере патриотического, в том числе военно-патриотического, воспитания граждан Российской Федерации | ||||||
13) проведение поисковой работы, направленной на выявление неизвестных воинских захоронений и непогребенных останков защитников Отечества, установление имен погибших и пропавших без вести при защите Отечества | ||||||
14) участие в профилактике и (или) тушении пожаров и проведении аварийно-спасательных работ | ||||||
15) социальная и культурная адаптация и интеграция мигрантов | ||||||
16) мероприятия по медицинской реабилитации и социальной реабилитации, социальной и трудовой реинтеграции лиц, осуществляющих незаконное потребление наркотических средств или психотропных веществ | ||||||
17) содействие повышению мобильности трудовых ресурсов | ||||||
18) увековечение памяти жертв политических репрессий | ||||||
19) развитие институтов гражданского общества и общественного самоуправления | ||||||
20) содействие занятости населения | ||||||
21) деятельность по осуществлению медицинской и социальной реабилитации ветеранов, инвалидов, детей-инвалидов, членов семей погибших (умерших) участников Великой Отечественной войны, ветеранов боевых действий, граждан, подвергшихся радиации, детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей | ||||||
22) деятельность в сфере организации отдыха и оздоровления детей | ||||||
23) деятельность в сфере защиты прав и законных интересов малочисленных народов Севера | ||||||
15. География деятельности заявителя | |||
16. Количество членов (участников) организации-заявителя (по состоянию на последний отчетный период) | |||
физические лица | |||
юридические лица | |||
17. Количество штатных работников организации-заявителя (по состоянию на последний отчетный период) | |||
на постоянной основе | |||
временные | |||
18. Наличие информации о деятельности организации в сети "Интернет", средствах массовой информации (указать источники и даты выхода информации) | |||
19. Наличие лицензий, опыта, специального образования сотрудников, в соответствии с направлением деятельности организации | |||
20. Доходы организации за предыдущий год (руб.) | |||
21. Источники доходов организации (укажите, из каких источников вы получаете ресурсы) | |||
22. Количество физических лиц и организаций, которые принимали участие в мероприятиях и проектах, проводимых организацией в предыдущем году | |||
физические лица | |||
юридические лица | |||
23. Основные реализованные заявителем программы/проекты (за предыдущий год) | |||
N | Период выполнения | Название проекта | Объем финансирования (в руб.) | Источники финансирования | Основные результаты |
1. | |||||
2. | |||||
... |
24. Основные запланированные заявителем программы/проекты (на текущий год)
Период выполнения | Название проекта | Объем финансирования (в руб.) | Источники финансирования | Основные результаты | |
1. | |||||
2. | |||||
... |
Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсе, подтверждаю.
С условиями конкурса и предоставления субсидий ознакомлен(а).
Приложения:
1) электронная (отсканированная) копия действующей редакции устава организации (со всеми внесенными изменениями);
2) электронная (отсканированная) копия документов, представленных организацией в федеральный орган исполнительной власти, уполномоченный в сфере регистрации некоммерческих организаций за предыдущий финансовый год;
3) декларация о соответствии организации требованиям, предъявляемым к участникам конкурса;
4) справка о состоянии расчетов организации по налогам, сборам, страховым взносам, пеням и штрафам, выданная не ранее чем за три месяца до окончания срока приема заявок на участие в конкурсе, на бумажном носителе и в виде электронной (отсканированной) копии;
5) заявление о согласии на обработку персональных данных;