__________________________________________________
(наименование уполномоченного
__________________________________________________
исполнительно-распорядительного органа местного
__________________________________________________
самоуправления Эвенкийского муниципального района
__________________________________________________
(далее - уполномоченный орган)
__________________________________________________
(фамилия, инициалы имени и отчества
__________________________________________________
руководителя уполномоченного органа, должность)
Заявление о предоставлении дополнительных мер
медицинского обеспечения
1. Сведения о гражданине:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
___________________________________________________________________________
(адрес места жительства, контактный телефон)
___________________________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность Получателя,
___________________________________________________________________________
серия и номер документа, дата выдачи, кем выдан)
___________________________________________________________________________
(ИНН, кем, когда выдан (при наличии)
___________________________________________________________________________
(дата рождения, место рождения)
(далее - Получатель).
2. Прошу предоставить мне дополнительные меры медицинского обеспечения в