(в ред. Решений Городской Думы г. Калуги от 24.05.2011 N 118, от 26.10.2011 N 200)
НАГРАДНОЙ ЛИСТ
НА ПРИСВОЕНИЕ ЗВАНИЯ "ЗАСЛУЖЕННЫЙ РАБОТНИК
ГОРОДА КАЛУГИ"
1. Фамилия ____________________________________________________________
имя, отчество _____________________________________________________________
2. Должность, место работы ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(точное наименование организации)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Пол ____________ 4. Дата рождения __________________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения _____________________________________________________
(республика, край, область, округ, город,
___________________________________________________________________________
район, поселок, село, деревня)
6. Образование ________________________________________________________
(специальность по образованию,
___________________________________________________________________________
наименование учебного заведения, год окончания)
___________________________________________________________________________
7. Ученая степень, ученое звание ______________________________________
___________________________________________________________________________
8. Какими государственными и другими наградами награжден(а) и даты
награждений _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Домашний адрес _____________________________________________________
10. Общий стаж работы _________________________________________________