┌════════════════════════════════════┬═══════════════════════════════════‰
│ НАГРУДНЫЙ ЗНАК │ УДОСТОВЕРЕНИЕ N _____ │
│ Городская Дума города Калуги │ к нагрудному знаку │
│"За личный вклад в развитие Калуги" │"За личный вклад в развитие Калуги"│
│ │ │
│┌═══════════‰ │Выдано ____________________________│
││ Место │ Глава городского │___________________________________│
││ для │ самоуправления │ (фамилия, имя, отчество) │
││фотографии │ │ │
││ │ │Дата __________ М.П. │
│└═══════════… ______________________│ │
│ (Ф.И.О.) │Глава городского │
│ │самоуправления _________________│
│ │ (Ф.И.О.) │
└════════════════════════════════════┴═══════════════════════════════════…