АНКЕТА
кандидата на получение премии Главы городского округа Самара
для людей с ограниченными возможностями здоровья
"Мир равных возможностей"
1. Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Дата рождения "___" ______________ _______ г.
3. Адрес проживания ___________________________________________________
4. Паспортные данные __________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Группа (степень) инвалидности (с указанием заболевания) ____________
гр. (ст.) _________________________________________________________________
6. Причины инвалидности (указывается по желанию) ______________________
___________________________________________________________________________
7. Номинация, в которой участвует кандидат ____________________________
___________________________________________________________________________
(согласно Положению о премиях Главы городского округа Самара для
людей с ограниченными возможностями здоровья "Мир равных возможностей")
8. Достижения и награды (перечислить звания, грамоты, дипломы и другие
награды, имеющиеся у кандидата) ___________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Образование ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(с указанием образовательного учреждения)
10. Место работы или учебы ____________________________________________
___________________________________________________________________________
"____" _______________ 20____ г. ___________________________
(подпись)