Согласие на обработку персональных данных
Я, ___________________________________________________________________,
Ф.И.О.
паспорт ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(серия, номер, сведения о дате выдачи и органе, выдавшем документ)
проживающий по адресу: ___________________________________________________,
даю согласие на обработку моих персональных данных Департаментом опеки,
попечительства и социальной поддержки Администрации городского округа
Самара и Комиссией по вручению премий Главы городского округа Самара для
людей с ограниченными возможностями здоровья "Мир равных возможностей" в
целях рассмотрения вопроса о вручении премии Главы городского округа Самара
для людей с ограниченными возможностями здоровья "Мир равных возможностей"
и на размещение персональных данных в Единой государственной информационной
системе социального обеспечения (ЕГИССО).
Настоящее согласие дается на период до истечения срока хранения
соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию,
определенный в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Настоящее согласие может быть отозвано в любое время путем направления
письменного отзыва в произвольной форме.
"____" _____________ 20___ г. ____________/___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)