(в ред. постановления Правительства Смоленской области от 15.11.2024 N 872)
Форма
В отдел (сектор) социальной защиты населения в ________________________________ районе Министерства социального развития Смоленской области ________________________________________ (Ф.И.О. родителя (законного представителя) ребенка) ________________________________________ (контактный телефон, адрес электронной почты (при наличии) родителя (законного представителя) ребенка) | |
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении компенсации стоимости путевки в расположенный на территории Российской Федерации загородный лагерь отдыха и оздоровления детей сезонного действия в летний период, приобретенной самостоятельно родителем (законным представителем) ребенка, в ____ году Я, _____________________________________________________________________, (Ф.И.О. родителя (законного представителя) ребенка) проживающий(ая) по адресу: _________________________________________________ __________________________________________________________________________, __________________________________ серия ______________ N _________________, (документ, удостоверяющий личность родителя (законного представителя) ребенка) ________________________________________________________________________, (выдан (кем, дата выдачи)) не являюсь/являюсь инвалидом (нужное подчеркнуть), прошу предоставить мне компенсацию в размере _______ процентов от средней стоимости путевки _____________ руб., установленной в Смоленской области на 20__ год, за приобретенную путевку в ____________________________________________________ __________________________________________________________________________ (наименование загородного лагеря отдыха и оздоровления детей сезонного действия) со сроком заезда с ___________________________ по ____________________________ (указать прописью) на отдых и оздоровление моего ребенка __________________________________________________________________________, (Ф.И.О., дата рождения ребенка) _____________________________________________ серия __________ N __________, (свидетельство о рождении ребенка (паспорт либо иной документ, удостоверяющий личность, - для ребенка, достигшего возраста 14 лет)) __________________________________________________________________________, (выдано (выдан) (кем, дата выдачи)) страховой номер индивидуального лицевого счета ребенка (СНИЛС) ______________. Компенсацию прошу произвести через (указать нужное): банк (иную кредитную организацию Российской Федерации) по следующим реквизитам: |
Наименование банка (иной кредитной организации Российской Федерации) | |
БИК | |
ИНН | |
КПП | |
Корреспондентский счет | |
Расчетный счет (для перечисления средств) | |
Назначение платежа | перечисление компенсации стоимости путевки в загородный детский оздоровительный лагерь в размере ______________ руб. ____ коп. |
организацию федеральной почтовой связи: __________________________________________________________________________. (почтовый адрес) Способ получения уведомления о предоставлении компенсации (указать нужное): | ||||
- почтовым отправлением; | - по электронной почте. | |||
К заявлению прилагаю следующие документы: 1) ________________________________________________________________________; 2) ________________________________________________________________________; 3) ________________________________________________________________________; 4) ________________________________________________________________________; 5) ________________________________________________________________________; 6) ________________________________________________________________________; 7) ________________________________________________________________________; 8) ________________________________________________________________________; 9) ________________________________________________________________________; 10) _______________________________________________________________________. | ||||
____________________ (дата) | ___________________________________ (подпись заявителя) | |||
Даю свое согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование и передачу) персональных данных в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных". Ознакомлен(а) с тем, что могу отказаться от обработки моих персональных данных, подав соответствующее заявление. | ||||
____________________ (дата) ______________________ (дата принятия заявления) | ___________________________________ (подпись заявителя) ___________________________________________ (подпись специалиста структурного подразделения Министерства социального развития Смоленской области, принявшего заявление) | |||
--------------------------------------------------------------------------------------------------- (линия отрыва) УВЕДОМЛЕНИЕ о приеме заявления о предоставлении компенсации стоимости путевки в расположенный на территории Российской Федерации загородный лагерь отдыха и оздоровления детей сезонного действия в летний период, приобретенной самостоятельно родителем (законным представителем) ребенка, и документов Заявление и документы гр. ________________________________________________ (Ф.И.О. родителя (законного представителя) ребенка) приняты __________ в количестве ________________________________________ шт. | ||||
(дата) | (указать прописью) | |||
______________________ (дата принятия заявления) | ___________________________________________ (подпись специалиста структурного подразделения Министерства социального развития Смоленской области, принявшего заявление) |