"Приложение N 1.1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежемесячной денежной
выплаты семьям, имеющим
детей-инвалидов"
Согласие
на обработку персональных данных
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
зарегистрированный(ная) по адресу _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
паспорт ___________________, выдан __________, ____________________________
(серия и номер) (дата) (кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ (заполняется, если согласие дается представителем субъекта персональных │
│ данных) │
│ Представитель субъекта персональных данных: │
│_________________________________________________________________________│
│ (фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных) │
│_________________________________________________________________________│
│ (адрес представителя субъекта персональных данных) │
│_________________________________________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│ (номер основного документа, удостоверяющего личность представителя │
│субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного документа│
│ и выдавшем его органе) │
│_________________________________________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│ (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия │
│ представителя субъекта персональных данных, при получении согласия от │