"Приложение N 1.1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежемесячной компенсации
на питание с молочной кухни для детей
до 3 лет, постоянно проживающих
на территориях зон радиоактивного
загрязнения вследствие катастрофы
на Чернобыльской АЭС"
Согласие
на обработку персональных данных
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
Зарегистрированный(ная) по адресу: ________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
паспорт _________________, выдан ___________, _____________________________
(серия и номер) (дата) (кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ (заполняется, если согласие дается представителем субъекта персональных │
│ данных) │
│ │
│ Представитель субъекта персональных данных: │
│________________________________________________________________________ │
│ (фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных) │
│________________________________________________________________________ │
│ (адрес представителя субъекта персональных данных) │
│________________________________________________________________________ │
│________________________________________________________________________ │
│ (номер основного документа, удостоверяющего личность представителя │
│ субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного │
│ документа и выдавшем его органе) │
│________________________________________________________________________ │
│________________________________________________________________________ │
│ (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия │