Недействующий

Об утверждении Административного регламента Министерства труда и социального развития Республики Адыгея предоставления государственной услуги "Организация и обеспечение отдыха и оздоровления детей" (с изменениями на 8 июля 2020 года)



Приложение N 4
к Административному регламенту
Министерства труда
и социального развития
Республики Адыгея
предоставления государственной услуги
"Организация и обеспечение отдыха
и оздоровления детей"

(руководителю комплексного центра социального обслуживания населения)

от

(Ф.И.О. заявителя; представители исполнительных органов государственной власти; организаций; органов местного самоуправления)

Адрес места нахождения исполнительных органов

государственной власти; организаций

проживающего(ей) по адресу:

,

паспорт

(серия, номер, кем и когда выдан)

контактный телефон

Заявка

на предоставление путевки в оздоровительные учреждения

Прошу поставить на учет на получение путевки в оздоровительное учреждение, санаторий (детский, для детей с родителями) (нужное подчеркнуть) на детей:

(фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

(фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

(фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

Срок предоставления путевки (указать месяц)

"___________" 20 ____ г.

При извещении о наличии путевки обязуемся предоставить все требуемые документы в течение 2 рабочих дней.

Проинформирован(-а, -ы) о мере ответственности за предоставление заведомо недостоверных сведений.

"

"

20

г.

(подпись)

Заявка организации, гражданина

N

Принял

Регистрационный номер заявителя

Дата

Подпись специалиста

Дата вручения (отправления) расписки-уведомления

Расписка-уведомление

Заявка организации, гражданина

N

Принял

Регистрационный номер заявителя

Дата

Подпись специалиста

Дата вручения (отправления) расписки-уведомления