(руководителю комплексного центра социального обслуживания населения) | |||||
от | |||||
(Ф.И.О. заявителя; представители исполнительных органов государственной власти; организаций; органов местного самоуправления) | |||||
Адрес места нахождения исполнительных органов | |||||
государственной власти; организаций | |||||
проживающего(ей) по адресу: | |||||
, | |||||
паспорт | |||||
(серия, номер, кем и когда выдан) | |||||
контактный телефон | |||||
Заявка на предоставление путевки в оздоровительные учреждения | |||||
Прошу поставить на учет на получение путевки в оздоровительное учреждение, санаторий (детский, для детей с родителями) (нужное подчеркнуть) на детей: | |||||
(фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения) | |||||
(фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения) | |||||
(фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения) | |||||
Срок предоставления путевки (указать месяц) | "___________" 20 ____ г. | ||||
При извещении о наличии путевки обязуемся предоставить все требуемые документы в течение 2 рабочих дней. Проинформирован(-а, -ы) о мере ответственности за предоставление заведомо недостоверных сведений. | |||||
" | " | 20 | г. | ||
(подпись) | |||||
Заявка организации, гражданина | |||||
N | Принял | ||||
Регистрационный номер заявителя | |||||
Дата | Подпись специалиста | ||||
Дата вручения (отправления) расписки-уведомления | |||||
Расписка-уведомление | |||||
Заявка организации, гражданина | |||||
N | Принял | ||||
Регистрационный номер заявителя | |||||
Дата | Подпись специалиста | ||||
Дата вручения (отправления) расписки-уведомления | |||||