Приложение N 1
к Порядку организации перечисления
средств по выплате пособий и компенсаций
гражданам, подвергшимся воздействию радиации
Руководителю уполномоченного органа
___________________________________
___________________________________
Заявление о выплате
От _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу:
__________________________________________________________________________,
(полный адрес места жительства)
контактный телефон: ___________________.
Паспорт | Серия, номер | |
Дата рождения | ||
Кем выдан | ||
Дата выдачи |
Прошу назначить (выплату, пособие, компенсацию) ___________________________
____________________________________________________________ (вид)
через организацию, осуществляющую доставку денежных средств (указать
категорию):
1) организацию федеральной почтовой связи;
2) кредитную организацию
N отд. кредитной организации | / |
N лицевого счета
При назначении выплаты прошу учесть сведения о гражданах, зарегистрированных со мной по месту жительства:
Фамилия, имя, отчество | Дата рождения |
1. | |
2. | |
3. | |
4. | |
5. | |
6. | |
... |