"Приложение 2
к Административному регламенту
Образец
В КУ ВО "Центр социальных выплат"
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающая(ий) по адресу: ________________________________________________
(указывается адрес фактического проживания)
__________________________________________________________________________,
являющая(ий)ся инвалидом _________________________________________________,
(группа инвалидности)
паспорт:
серия | дата выдачи | ||
номер | дата рождения | ||
кем выдан | |||
прошу предоставить мне компенсацию в размере 50% от уплаченной страховой
премии по договору обязательного страхования ______________________________
___________________________________________________________________________
(номер, дата выдачи страхового полиса, сумма страховой премии)
в соответствии со статьей 17 Федерального закона от 25 апреля 2002 года
N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев
транспортных средств", так как транспортное средство ______________________
___________________________________________________________________________
(вид транспорта)
приобретено в соответствии с медицинскими показаниями.
Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,
необходимых для предоставления компенсации, сообщаю следующие данные:
Перечень данных | Данные |
если не представлена копия документа (страниц документа), подтверждающего регистрацию (учет) по месту жительства | |
Дата регистрации по месту жительства | |
Адрес регистрации по месту жительства (заполняется в случае несовпадения адреса регистрации по месту жительства с адресом фактического проживания) | |
если не представлена копия документа (страниц документа), подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания (для лиц, зарегистрированных на территории области по месту пребывания) | |
Дата регистрации по месту пребывания | |
Адрес регистрации по месту пребывания (заполняется в случае несовпадения адреса регистрации по месту пребывания с адресом фактического проживания) | |
если гражданин переехал из другого субъекта Российской Федерации и получал компенсацию по прежнему месту жительства (месту пребывания) | |
Адрес прежнего места жительства (места пребывания) | |
Выплату прошу производить через: