"Приложение 1
к Порядку
Образец
В КУ ВО "Центр социальных выплат"
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ
НА ТРЕТЬЕГО И КАЖДОГО ПОСЛЕДУЮЩЕГО РЕБЕНКА
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающая(ий) по адресу: _______________________________________________,
(указывается адрес фактического проживания)
зарегистрированная(ый) по месту жительства: _______________________________
__________________________________________________________________________,
(указывается на основании записи в паспорте или в ином документе,
подтверждающем регистрацию по месту жительства)
телефоны: раб. _________________________, дом. ___________________________,
документ, удостоверяющий личность:
наименование | |||
серия | дата выдачи | ||
номер | дата рождения | ||
кем выдан | |||
прошу предоставить ежемесячную денежную выплату на:
N п/п | Фамилия, имя, отчество ребенка | День, месяц и год рождения |
1. | ||
2. |
1. Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из ___________ человек, за
шесть месяцев, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления, составил
_____________________________________________________________________ руб.:
Месяц, год | Сведения о доходах семьи (руб.) | |
подтверждены документально | без представления документов | |
Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме
_____________________________________________________________________ руб.,
удерживаемые по ___________________________________________________________