Действующий

О внесении изменений в некоторые постановления Губернатора Мурманской области



Приложение N 2
к Положению



АНКЕТА КАНДИДАТА НА ПРЕМИЮ ГУБЕРНАТОРА МУРМАНСКОЙ ОБЛАСТИ


1. Фамилия ________________________________________________________________

имя, отчество _____________________________________________________________

2. Основное место обучения ________________________________________________

    (точное наименование образовательной организации (государственной,

негосударственной или муниципальной образовательной организации Мурманской

                                 области))

___________________________________________________________________________

3.  Учреждение  дополнительного образования (государственное, муниципальное

учреждение,   общественная   организация),   на  базе  которого  кандидатом

достигнуты результаты в соответствующей номинации _________________________

4. Дата рождения __________________________________________________________

5. Данные паспорта (свидетельства о рождении) _____________________________

___________________________________________________________________________

                     (серия, номер, кем и когда выдан)

___________________________________________________________________________

6. Образование ____________________________________________________________

                             (класс, курс, специальность)

7.  Преподаватель  (научный  руководитель,  тренер, педагог дополнительного

образования, наставник - руководитель общественной организации) ___________

___________________________________________________________________________

           (Ф.И.О. полностью, место работы, должность, телефон)

___________________________________________________________________________

8. Домашний адрес и контактный телефон кандидата __________________________

___________________________________________________________________________

9.  Сведения о достижениях по итогам участия в муниципальных, региональных,

всероссийских,     международных     конкурсах,    выставках,    спортивных

соревнованиях, научных конференциях, проектах и др.