АНКЕТА КАНДИДАТА НА ПРЕМИЮ ГУБЕРНАТОРА МУРМАНСКОЙ ОБЛАСТИ
1. Фамилия ________________________________________________________________
имя, отчество _____________________________________________________________
2. Основное место обучения ________________________________________________
(точное наименование образовательной организации (государственной,
негосударственной или муниципальной образовательной организации Мурманской
области))
___________________________________________________________________________
3. Учреждение дополнительного образования (государственное, муниципальное
учреждение, общественная организация), на базе которого кандидатом
достигнуты результаты в соответствующей номинации _________________________
4. Дата рождения __________________________________________________________
5. Данные паспорта (свидетельства о рождении) _____________________________
___________________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
6. Образование ____________________________________________________________
(класс, курс, специальность)
7. Преподаватель (научный руководитель, тренер, педагог дополнительного
образования, наставник - руководитель общественной организации) ___________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью, место работы, должность, телефон)
___________________________________________________________________________
8. Домашний адрес и контактный телефон кандидата __________________________
___________________________________________________________________________
9. Сведения о достижениях по итогам участия в муниципальных, региональных,
всероссийских, международных конкурсах, выставках, спортивных
соревнованиях, научных конференциях, проектах и др.