Форма акта
Акт
обследования жилищных условий участника
Государственной программы
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Адрес места жительства ____________________________________________________
Реквизиты свидетельства участника Государственной программы
___________________________________________________________________________
Комиссия в составе (Ф.И.О., должность):
___________________________________________________________________________
на месте провела обследование жилищных условий участника Государственной
программы, при этом установлено следующее:
Дом, часть дома (квартира) принадлежит на праве собственности:
___________________________________________________________________________
Краткая характеристика дома (квартиры) ____________________________________
Благоустройство дома (квартиры) (газ, водопровод, канализация, отопление,
освещение и т.д.)
___________________________________________________________________________
Документы, представленные заявителем при составлении акта обследования
___________________________________________________________________________
дополнительные сведения о заявителе, членах его семьи _____________________
Подписи членов комиссии:
1. ________________________________________________
2. ________________________________________________
3. ________________________________________________
Правильность сведений, внесенных в настоящий акт, подтверждаю.
Председатель комиссии (Ф.И.О. (должность))
М.П.
Дата обследования: "__" __________ 20__ г."