"Форма N 6
к Порядку
создания приемной семьи
для граждан пожилого возраста
и инвалидов на территории
Сахалинской области,
утвержденному постановлением
Правительства Сахалинской области
от 23.10.2015 N 429
АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ
материально-бытовых условий проживания граждан,
участвующих в создании приемной семьи
Комиссия в составе: _______________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проводилось обследование материально-бытовых условий проживания гражданина
(граждан), нуждающегося (нуждающихся) в постороннем уходе; гражданина,
осуществляющего уход (нужное подчеркнуть): ________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
Проживающего (проживающих) по адресу: _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность гражданина, осуществляющего уход
(наименование, серия, номер, кем и когда выдан): __________________________
___________________________________________________________________________
Место фактического проживания приемной семьи: _____________________________
___________________________________________________________________________
Комиссия установила следующее:
1. Состав семьи: ________ чел.
2. По адресу зарегистрированы _______ чел.
Ф.И.О. | Год рождения | Место работы, должность или место учебы | Родственное отношение | С какого времени проживает на данной жилой площади |
3. Жилищные условия _______________________________________________________
(частный дом, квартира, количество комнат, площадь)