____________________________________________
(наименование органа государственной власти)
____________________________________________
____________________________________________
от _________________________________________
(Ф.И.О. (отчество - при наличии)
гражданина (-ан)
____________________________________________
____________________________________________
проживающего (-их) по адресу _______________
____________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ гражданина (-ан) о желании принять ребенка (детей) на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить с находящимися на учете сведениями о детях, соответствующих его (их) пожеланиям
Я (Мы), _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) одного супруга)
Гражданство ____________________ Паспорт: серия _______ N _________________
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
и _________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) второго супруга - при наличии либо
в случае обращения обоих супругов)
Гражданство ____________________ Паспорт: серия _______ N _________________
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
Прошу (сим) оказать содействие в подборе _______________ ребенка/ детей
(количество детей)
(ненужное зачеркнуть) для оформления усыновления (удочерения) /опеки
(попечительства) (нужное подчеркнуть), ознакомить со сведениями о детях,
состоящих на учете в органе опеки и попечительства, федеральном/
региональном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей
(ненужное зачеркнуть), в соответствии с пожеланиями, указанными в анкете
гражданина.
С основаниями, целями сбора и порядком использования персональных
данных о гражданине, желающем принять ребенка на воспитание в семью,
ознакомлен (-а/-ы). На обработку моих (наших) персональных данных в
государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей,
согласен (-а/-ы). С порядком направления производной информации о детях
ознакомлен (-а/-ы).