Действующий

Об административном регламенте министерства социального развития и труда Астраханской области, государственных казенных учреждений Астраханской области - центров социальной поддержки населения муниципальных районов, центров социальной поддержки населения районов города Астрахани, центра социальной поддержки населения закрытого административно-территориального образования Знаменск, подведомственных министерству социального развития и труда Астраханской области, предоставления государственной услуги "Предоставление гражданам конфиденциальной информации о детях, оставшихся без попечения родителей, и оказание содействия гражданам в подборе ребенка, оставшегося без попечения родителей" (с изменениями на 22 декабря 2020 года)



Приложение N 15
к административному регламенту
(введена Постановлением минсоцразвития
Астраханской области от 24.12.2019 N 75)

                                                                      

Форма

                         __________________________________________________
                            (наименование органа государственной власти)
                         __________________________________________________
                         __________________________________________________
                         от _______________________________________________
                         (Ф.И.О. (отчество - при наличии) гражданина (-ан))
                         __________________________________________________
                         __________________________________________________


ЗАЯВЛЕНИЕ гражданина (-ан) о принятом им (-и) решении по результатам посещения ребенка


    Я (Мы), ______________________________________________________________,

                         (Ф.И.О. (отчество - при наличии))

ознакомился (лась, лись) лично с ребенком _________________________________

                                           (Ф.И.О. (отчество - при наличии)

                                                        ребенка)

(направление ______________________________________________________________

                       (наименование органа, выдавшего направление)

от ____________ N __________________),

с его личным делом, медицинской картой, ___________________________________

___________________________________________________________________________

             (какие сведения были предоставлены дополнительно)


┌═‰

│ │ Согласна (ны)   на    оформление    усыновления   (удочерения)/   опеки

└═… (попечительства) (нужное подчеркнуть).


┌═‰

│ │ В связи с _____________________________________________________________

└═…                               (указываются причины)

    _______________________________________________________________________

    от оформления усыновления (удочерения)/ опеки (попечительства) (нужное

                      подчеркнуть) отказываюсь (емся).


    Перевод документов личного дела, медицинской карты ____________________

__________________________________________________________________________,

             (какие сведения были предоставлены дополнительно)

а  также  текста  заявления  гражданина  (-ан)  о  принятом  им  решении по

результатам посещения ребенка с русского на ______________ язык осуществлен