Заявка организации-соискателя
Регистрационный номер N: _____ Дата регистрации заявки: ______
Раздел 1. Сведения об организации-заявителе | ||||
Полное наименование организации | ||||
Муниципальное образование (район и населенный пункт/город) | ||||
Ф.И.О. руководителя | ||||
Контактный телефон | ||||
Соисполнители проекта (программы) (указать при наличии) | ||||
Опыт успешной реализации инновационных проектов (программ) федерального и регионального уровней за последние 3 года (указать темы и сроки реализации проектов, при наличии) | ||||
Раздел 2. Сведения об инновационном проекте (программы) | ||||
Направление инновационной деятельности из утвержденного перечня | ||||
Тема представленного проекта (программы) | ||||
Актуальность проекта (программы) | ||||
Цель проекта (программы) | ||||
Задачи проекта (программы) | ||||
Краткое описание проекта (программы) | ||||
Необходимые условия (указать какие кадровые, материально-технические, финансовые, нормативные, информационно-методические и иные ресурсы требуются для реализации проекта, их наличие и способы обеспечения) | ||||
Планируемый срок реализации проекта (программы) | ||||
Планируемые результаты проекта (программы) | ||||
Основные потребители результатов проекта (программы) (указать, для каких организаций, участников образовательных отношений актуальны результаты проекта) | ||||
Предложения по распространению опыта и внедрения результатов проекта (программы) в массовую практику | ||||
Планируемый срок начала распространения опыта реализации проекта (программы) | ||||
Раздел 3. План реализации проекта (программы) по этапам | ||||
Название этапа | Основные мероприятия | Сроки | Прогнозируемый результат | |
"___"________ 20__ г.
Подпись руководителя
образовательной организации
________/__________________