Информация об исполнении маршрутизации новорожденного
Наименование ГУЗ __________________________________________________________
Ф.И.О. новорожденного _____________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Адрес проживания матери ___________________________________________________
Дата постановки на учет в консультативный центр (наименование центра)
___________________________________________________________________________
При нарушении схемы маршрутизации:
медицинская организация, ф.и.о. и должность врача,
отказавшего в переводе новорожденного _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Причина нарушения схемы маршрутизации _____________________________________
___________________________________________________________________________
Лицо, ответственное
за предоставление информации ______________________________________________
(Ф.И.О., подпись)