АКТ
обследования условий проживания заявителя
"___" ________ ____ г.
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
_______________________ телефон
проживающего по улице _____________________________________________________
в доме N ____ квартира N __________________
Дом принадлежит ___________________________________________________________
жилая площадь, на которой проживает ______________________________, состоит
из ______________________ комнат ______________________ кв.м, размер каждой
комнаты: _______ кв.м, _________ кв.м на ________ этаже в ___ этажном доме.
Жилищные условия: отдельная квартира, комната в общежитии, в коммунальной
квартире, частный дом (нужное подчеркнуть).
Качество дома: в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие,
светлые, проходные, количество окон и прочее
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Благоустройство дома и данной жилплощади: водопровод, канализация, какое
отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д. _______________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о прямых родственниках: сын, дочь, мать, отец:
Ф.И.О. | Родственное отношение | Дата рождения | Адрес | Место работы, заработок | Семейное положение |
Обеспечение родственниками ухода: _________________________________________
(какие виды помощи оказывают, периодичность)
Причины, по которым родственники не могут осуществлять уход
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________