"Приложение 2
к Административному регламенту
Образец
В КУ ВО "Центр социальных выплат"
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающая(ий) по адресу: _______________________________________________,
(указывается адрес фактического проживания)
телефоны: раб. __________________________, дом. __________________________,
паспорт:
серия | дата выдачи | ||
номер | дата рождения | ||
кем выдан | |||
прошу назначить мне компенсацию расходов по оплате проезда по территории
Российской Федерации в соответствии с законом области от 1 июня 2005 года
N 1285-ОЗ "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан".
Для направления межведомственных запросов для предоставления сведений,
необходимых для предоставления компенсации, сообщаю следующие данные:
Перечень данных | Данные |
Если не представлена копия документа, удостоверяющего личность (страниц, содержащих сведения о регистрации по месту жительства) | |
Место и дата регистрации по месту жительства | |
Если не представлена копия свидетельства о праве на льготы или копия справки о реабилитации | |
Наименование органа, выдавшего документ, серия, номер документа | |
Если не представлена справка территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации или пенсионной службы иных ведомств в Вологодской области о получении пенсии в Вологодской области (для лиц, имеющих регистрацию по месту жительства на территории другого субъекта Российской Федерации и временно проживающих на территории Вологодской области) | |
Наименование органа (службы), выплачивающего(ей) пенсию | |
Выплату прошу производить через:
1) организацию почтовой связи _________________________________________
2) кредитную организацию ______________________________________________
(наименование)
счет N ___________________________________________________________________.
_______________________________ _______________________
(дата) (подпись заявителя)
_______________________ N __________ _______________________
(дата и номер регистрации заявления) (подпись специалиста)".