"Приложение 15
к Положению о порядке использования бюджетных ассигнований
резервного фонда Правительства Иркутской области
____________________________________________
(наименование должности главы муниципального
образования Иркутской области)
____________________________________________
(Ф.И.О.)
от ________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя)
проживающей(го) по адресу: _________________
____________________________________________
(почтовый адрес)
тел. _______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплатить мне, _________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя, год рождения,
__________________________________________________________________________,
паспортные данные, адрес регистрации по месту жительства (пребывания))
и членам моей семьи в равных долях единовременную денежную выплату как
членам семьи ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество погибшего (умершего), год рождения,
__________________________________________________________________________,
паспортные данные, адрес регистрации по месту жительства (пребывания))
погибшего (умершего) в результате чрезвычайной ситуации природного и
техногенного характера на территории Иркутской области, возникшей
______________ вследствие ________________________________________________.
(дата)
Состав семьи: _____________________________________________________________
(члены семьи погибшего (умершего) по степени родства: фамилия, имя,
___________________________________________________________________________