"Приложение 14
к Положению о порядке использования бюджетных ассигнований
резервного фонда Правительства Иркутской области
____________________________________________
(наименование должности главы муниципального
образования Иркутской области)
____________________________________________
(Ф.И.О.)
от ________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя)
проживающей(го) по адресу:
____________________________________________
(почтовый адрес)
тел. _______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу включить в список граждан Российской Федерации, пострадавших в
результате возникновения чрезвычайной ситуации природного и техногенного
характера на территории Иркутской области, возникшей ______________________
(дата)
вследствие _______________________________________________________________,
на получение единовременных денежных выплат меня,
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя, год рождения, паспортные данные, адрес
регистрации
__________________________________________________________________________,
по месту жительства (пребывания))
и следующих граждан Российской Федерации, проживающих (пребывающих) в
указанном жилом помещении:
___________________________________________________________________________
(проживающие (пребывающие) в указанном жилом помещении на момент
чрезвычайной ситуации