В __________________________________
___________________________________
(указывается наименование территориального
управления (отдела) социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении компенсации страховых премий по договору
обязательного страхования гражданской ответственности
владельцев транспортных средств
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество без сокращений)
статус _______________________________________________________________,
(инвалид/представитель инвалида/законный представитель
ребенка-инвалида)
зарегистрированный по адресу: _________________________________________
___________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: ___________________________________,
(вид документа)
Прошу предоставить мне/представляемому мной гражданину (нужное подчеркнуть)
компенсацию страховых премий по договору обязательного страхования
гражданской ответственности владельцев транспортных средств.
Сведения о представляемом гражданине: _____________________________________
(фамилия, имя, отчество без сокращений)
зарегистрирован по адресу: ______________________________________________
(на основании записи в паспорте)
Транспортное средство получено (приобретено) (нужное отметить и указать):
┌═‰
└═… через территориальные органы социальной защиты населения -
__________________________________________________________________________;
(указывается наименование органа)