ТИПОВАЯ ФОРМА
оперативного сообщения об аварии (инциденте)
1. Вид аварии (инцидента): ________________________________________________
(краткое описание)
2. Дата и время (местное) аварии (инцидента) ______________________________
3. Место аварии (инцидента) (производство, участок, цех и т.п.) ___________
___________________________________________________________________________
(координаты в системе Пулково 1942, производство, участок, цех и т.п.)
4. Обстоятельства аварии (инцидента) и последствия: _______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(краткое описание с указанием факта попадания на сопредельные земельные
участки с указанием на категорию земель)
5. Организация ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, владельца объекта, на котором
произошла авария или инцидент)
6. Местонахождение организации: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(субъект Российской Федерации, город, поселок и т.п.)
7. Передал (-а): __________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность, телефон, подпись)
8. Принял (-а): ___________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность, телефон, подпись)
9. Дата и время (местное) приема __________________________________________
10. Причина задержки передачи информации в установленный срок (указать при
задержке более 24 часов): _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________