Действующий

Об утверждении Порядка предоставления социального обслуживания в полустационарной форме гражданам пожилого возраста и инвалидам (с изменениями на 12 января 2024 года)



Приложение N 4.1
к порядку предоставления социального
обслуживания в полустационарной форме
гражданам пожилого возраста и инвалидам

(введено Приказом Министерства социальной политики
Калининградской области от 04.04.2022 N 22-НПА)



ФОРМА


ТАЛОН на получение транспортных услуг социальной службы перевозок


на поездку продолжительностью _____________________________________________

                                     (15 минут, 30 минут или 1 час)

ФИО _______________________________________________________________________

Группа инвалидности _______________________________________________________

Дата поездки ______________________________________________________________

Время посадки _____________________________________________________________

Время доставки к пункту назначения ________________________________________

Количество:

Маш./час __________________________________________________________________

Км ________________________________________________________________________

Маршрут ___________________________________________________________________

Подпись водителя __________________________________________________________

Подпись получателя услуг __________________________________________________

N телефона сотрудника социальной службы перевозок _________________________


Руководитель учреждения

(уполномоченное лицо)

________________________    ______________________    _____________________

(должность)                       (подпись)                   (ФИО)

МП