ТАЛОН на получение транспортных услуг социальной службы перевозок
на поездку продолжительностью _____________________________________________
(15 минут, 30 минут или 1 час)
ФИО _______________________________________________________________________
Группа инвалидности _______________________________________________________
Дата поездки ______________________________________________________________
Время посадки _____________________________________________________________
Время доставки к пункту назначения ________________________________________
Количество:
Маш./час __________________________________________________________________
Км ________________________________________________________________________
Маршрут ___________________________________________________________________
Подпись водителя __________________________________________________________
Подпись получателя услуг __________________________________________________
N телефона сотрудника социальной службы перевозок _________________________
Руководитель учреждения
(уполномоченное лицо)
________________________ ______________________ _____________________
(должность) (подпись) (ФИО)
МП