___________________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля
(надзора) или органа муниципального контроля)
_________________________ "___" ________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
_______________________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя N ____________
По адресу/адресам: ________________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
была проведена ______________________________________ проверка в отношении:
(плановая/внеплановая, документарная/выездная)
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при
наличии) индивидуального предпринимателя)
Дата и время проведения проверки:
"__" ____ 20___ г. с __ час. __ мин. до час. __ мин. Продолжительность ____
"__" ____ 20___ г. с __ час. __ мин. до час. __ мин. Продолжительность ____
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,
обособленных структурных подразделений юридического лица или при
осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя
по нескольким адресам)
Общая продолжительность проверки: _________________________________________
(рабочих дней/часов)
Акт составлен: ____________________________________________________________