Приложение 1
к Административному регламенту
В ГОСУДАРСТВЕННОЕ КАЗЕННОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ
"ЦЕНТР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ
НАСЕЛЕНИЯ"
от
Дата рождения:
Паспорт гражданина России:
Серия ____ номер
Выдан: ________________________
Проживающего(ей) по адресу:
_______________________________
Заявление N ___________________
от ____________________________
(Ф.И.О. законного представителя)
Проживающего(ей) по адресу ____
_______________________________
Документ, удостоверяющий
личность:
______ серия _____ N __________
выдан _________________________
Документ, подтверждающий
полномочия представителя
_______________________________
_______________________________
(наименование, серия и номер,
кем и когда выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги