Приложение N 2
Утверждено
Постановлением Правительства
Республики Бурятия
от 08.10.2004 N 232
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении расходов на погребение умерших (погибших) граждан специализированной службой по вопросам похоронного дела
____________________________________________________________
(наименование специализированной службы)
Прошу возместить стоимость услуг, предоставленных согласно гарантированному перечню услуг по погребению умерших (погибших) граждан, за счет средств республиканского бюджета:
NN п/п | Фамилия, имя, отчество или регистрационный номер, присвоенный телу при его поступлении в морг | Справка о смерти (форма N 33) или справка о рождении ребенка (форма N 26) | Дата смерти | Дата погребения | Наименование предоставленных услуг (согласно гарантированному перечню услуг по погребению умерших) | Утвержденная стоимость гарантированных услуг по погребению умерших (погибших) граждан, руб. | Сумма расходов, подлежащих возмещению из республиканского бюджета, руб. | ||
номер | дата выдачи | регистрационный номер | |||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Раздел I. Для умерших (погибших), не подлежавших обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти и не являвшихся пенсионерами граждан, имеющих супруга, близких и иных родственников, законного представителя или иных лиц, взявших на себя обязанность осуществить погребение умершего, а также мертворожденных детей по истечении 154 дней беременности | |||||||||
1. | |||||||||
2. | |||||||||
3. | |||||||||
4. | |||||||||
Раздел II. Для умерших (погибших), не подлежавших обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти и не являвшихся пенсионерами граждан, не имеющих супруга, близких и иных родственников, законного представителя или при невозможности осуществить ими погребение, а также при отсутствии иных лиц, взявших на себя обязанность осуществить погребение умершего, умерших (погибших) граждан, личность которых не установлена органами внутренних дел | |||||||||
Итого |
Сумма расходов прописью ________________________________________.
Прилагаемые документы (ненужное зачеркнуть):
1. Справка (справки) о смерти формы N 33 в количестве ___ шт.
2. Справка (справки) о рождении ребенка, родившегося мертвым/умершего на первой неделе жизни, формы N 26 в количестве ___ шт.
Руководитель
Ф.И.О. __________________ подпись _____________
Главный бухгалтер
Ф.И.О. __________________ подпись _____________
МП