Приложение N 3
Утверждено
Постановлением Правительства
Республики Бурятия
от 08.10.2004 N 232
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении расходов на погребение умерших (погибших) реабилитированных лиц специализированной службой по вопросам похоронного дела
____________________________________________________________
(наименование специализированной службы по вопросам
похоронного дела)
Прошу возместить стоимость услуг, предоставленных согласно гарантированному перечню услуг по погребению умерших (погибших) граждан, за счет средств республиканского бюджета:
NN п/п | Фамилия, имя, отчество | Справка о смерти (форма N 33) | Дата смерти | Дата погребения | Наименование предоставленных услуг (согласно гарантированному перечню услуг по погребению умерших) | Утвержденная стоимость гарантированных услуг по погребению умерших (погибших) граждан, руб. | Сумма расходов (руб.) на предоставление услуг согласно гарантированному перечню услуг по погребению, стоимость которых подлежит возмещению в части, не превышающей размер социального пособия на погребение с применением районного коэффициента за счет средств: | Сумма расходов, подлежащих возмещению из республиканского бюджета, руб. | |||
номер | дата выдачи | регистрационный номер | |||||||||
ПФ РФ | ФСС РФ | ||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | |
Раздел I. Для умерших (погибших) реабилитированных лиц, имеющих супруга, близких и иных родственников, законного представителя умершего или иных лиц, взявших на себя обязанность осуществить погребение умершего | |||||||||||
1. | |||||||||||
2. | |||||||||||
3. | |||||||||||
4. | |||||||||||
Раздел II. Для умерших (погибших) реабилитированных лиц, не имеющих супруга, близких и иных родственников, законного представителя умершего или при невозможности осуществить ими погребение, а также при отсутствии иных лиц, взявших на себя обязанность осуществить погребение умершего | |||||||||||
1. | |||||||||||
2. | |||||||||||
3. | |||||||||||
Итого |
Сумма расходов прописью _______________________________________.
Прилагаемые документы (ненужное зачеркнуть): справка (справки) о смерти формы N 33 в количестве ___ шт.
Руководитель
Ф.И.О. __________________ подпись _____________
Главный бухгалтер
Ф.И.О. __________________ подпись _____________
МП