"Приложение 3
к Порядку
Образец
ПЕРЕЧЕНЬ
сведений, необходимых для направления
межведомственных запросов
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество представителя заявителя)
сообщаю следующие данные для направления межведомственных запросов о
предоставлении сведений, необходимых для назначения социального
обслуживания:
Перечень данных | Данные |
Если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, социальные выплаты, пособия | |
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, социальные выплаты, пособия | |
Если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя | |
ИНН и Ф.И.О. физического лица (индивидуального предпринимателя) | |
Если за период двенадцати месяцев, предшествующих месяцу обращения, заявителю или члену его семьи Фондом социального страхования выплачивалось: | указать наименование регионального отделения Фонда социального страхования, осуществившего выплату |
пособие по временной нетрудоспособности | |
пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием | |
пособие по беременности и родам, единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности | |
ежемесячное пособие по уходу за ребенком | |
Если за период двенадцати месяцев, предшествующих месяцу обращения, заявитель или член его семьи проходил военную службу | |
Ф.И.О. члена семьи заявителя, призванного на военную службу | |
место призыва | |
дата призыва | |
Если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка (детей) | |
Ф.И.О. ребенка | |
дата рождения ребенка | |
место рождения | |
место регистрации рождения | |
Если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае, если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в документе, подтверждающем факт рождения ребенка) | |
сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении): | |
Ф.И.О. усыновленного ребенка | |
дата усыновления | |
место усыновления | |
согласен на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении | ____________________________ (подпись заявителя) |
представлено письменное согласие заявителя (заполняется представителем заявителя) | |
Если не представлен акт органа опеки и попечительства об установлении над ребенком опеки (в случае, если за пособием обращается опекун ребенка) | |
Ф.И.О. ребенка | |
дата рождения ребенка | |
дата установления опеки | |
Если не представлен документ, содержащий сведения о семейном положении, либо копия свидетельства о заключении (расторжении) брака | |
Ф.И.О. супруга, с которым заключен брак | |
место регистрации брака | |
Ф.И.О. супруга, с которым расторгнут брак | |
место регистрации расторжения брака | |
Если не представлено удостоверение участника Великой Отечественной войны либо удостоверение ветерана Великой Отечественной войны | |
Ф.И.О. участника (ветерана) Великой Отечественной войны | |
Если не представлено удостоверение инвалида Великой Отечественной войны либо удостоверение о праве на льготы | |
Ф.И.О. инвалида Великой Отечественной войны | |
Если не представлено удостоверение члена семьи погибшего (умершего) участника (инвалида) Великой Отечественной войны либо удостоверение о праве на льготы | |
Ф.И.О. супруги (супруга) погибшего (умершего) участника (инвалида) Великой Отечественной войны | |
"__"________________ 20__ г. _____________________________________________
(подпись заявителя (представителя заявителя)
"__"________________ 20__ г. _____________________________________________
(дата регистрации заявления) (подпись специалиста)".