N запроса | |||||
Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги | |||||
Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя) | |||||
Фамилия | |||||
Имя | |||||
Отчество | |||||
Полное наименование индивидуального предпринимателя | |||||
Документ, удостоверяющий личность заявителя | |||||
Вид | |||||
Серия | Номер | ||||
Выдан | Дата выдачи | ||||
Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя | |||||
Индекс | Регион | ||||
Район | Населенный пункт | ||||
Улица | |||||
Дом | Корпус | Квартира | |||
Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя | |||||
Индекс | Регион | ||||
Район | Населенный пункт | ||||
Улица | |||||
Дом | Корпус | Квартира | |||
Контактные данные | |||||
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать заверенную копию (выписку):
┌═‰ ┌═‰
│ │ постановления │ │ Администрации МО ГО "Сыктывкар"
└═… └═…
┌═‰ ┌═‰
│ │ распоряжения │ │ Администрации п.г.т. В.Максаковка
└═… └═…
┌═‰ ┌═‰
│ │ приказа │ │ Администрации п.г.т. Краснозатонский
└═… └═…
┌═‰
│ │ Администрации п.г.т. Седкыркещ
└═…
<*> (Поставить отметку напротив нужного пункта)
от ______________ N _____________________
(дата) (номер)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(краткое содержание)
для _______________________________________________________________________
(указать, для каких целей)
Прошу выдать копию постановления в ______ экземпляре(ах).
Данные заявителя, необходимые в случае смены фамилии и (или), если в требуемом документе указан родственник заявителя | ||||||
СНИЛС | ИНН | |||||
Данные лица, указанного в требуемом документе, необходимые в случае смерти указанного лица, при подаче заявления родственником данного лица или представителем (законным представителем) | ||||||
Фамилия | ||||||
Имя | ||||||
Отчество | ||||||
Дата рождения | ||||||
СНИЛС | ИНН | |||||
Документ, удостоверяющий личность | ||||||
Вид | ||||||
Серия | Номер | |||||
Выдан | Дата выдачи | |||||
Представлены следующие документы | ||||||
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
Место получения результата предоставления услуги | ||||||
Способ получения результата | ||||||
Данные представителя (уполномоченного лица) | ||||||
Фамилия | ||||||
Имя | ||||||
Отчество | ||||||
Дата рождения | ||||||
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица) | ||||||
Вид | ||||||
Серия | Номер | |||||
Выдан | Дата выдачи | |||||
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица) | ||||||
Индекс | Регион | |||||
Район | Населенный пункт | |||||
Улица | ||||||
Дом | Корпус | Квартира | ||||
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица) | ||||||
Индекс | Регион | |||||
Район | Населенный пункт | |||||
Улица | ||||||
Дом | Корпус | Квартира | ||||
Контактные данные | ||||||
Дата | Подпись/ФИО | |||||